Дело врачей и врачебное дело

Недавно общественность взбудоражила новость об уголовном наказании врачей астанинского перинатального центра обвиняемых в смерти роженицы (https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/vrachey-osudili-za-smert-rojenitsyi-v-astane-292477/) Многие казахстанские медики выразили несогласие с приговором.  Прокомментировать данную ситуацию, а также рассказать о перспективах медицинской профессии мы попросили известного в Казахстане профессора медицины Алмаза Шармана (https://tengrinews.kz/author/69/). 

Ранее в своем интервью (http://www.zakon.kz/4613890-almaz-sharman-tjurma-za-vrachebnye.html) я выразил отрицательное мнение по вопросу ужесточения наказаний врачей.  Можно лишь прогнозировать, что эскалация уголовной ответственности за врачебные ошибки приведет к оттоку медицинских кадров и повышению  стоимости медицинских услуг. К этой проблеме следует добавить то, что система здравоохранения страны достаточно перегружена множеством формальных требований к медработникам на фоне ужесточения конкурентной среды и многочисленных призывов к врачам быть пациент-ориентированными и более открытыми к новым технологиям. Однако мало кто в обществе серьезно задумывается о достойном вознаграждении непростого труда медиков и ответственности самих пациентов за свое здоровье.

Позволю себе аллегорию. Сегодня наши медики оказались на шатком мосту над глубоким ущельем между двумя отдаленными берегами. С одной стороны – берег традиционного врачевания, основанного на интуиции и клиническом мышлении. От него мы пытаемся уйти на другой берег, пока малодоступный – берег технологий и инноваций. Мы стоим на шатком мосту, который может рухнуть, а суровые законы грозят унести нас в бурную реку с глубоким водопадом. Самое интересное то, что за нами по такому же шаткому мосту следуют тысячи пациентов.

Тем не менее врачебные ошибки случаются, и нередко.  Каковы масштабы проблемы?

Недавно Университет Джонса Хопкинса опубликовал данные, согласно которым в американских клиниках 9,5 процентов смертных случаев обусловлено врачебными ошибками. По причинам смертности врачебные ошибки занимают третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Их диапазон достаточно широк – от назначения неправильных лекарств до проведения операции на не том органе, на котором положено. Такова ситуация в Соединенных Штатах с самой технологичной и конкурентоспособной медициной в мире. В большинстве других стран, в том числе и Казахстане, ситуация существенно не отличается. В мировом масштабе численность пациентов, погибших от врачебных ошибок, достаточна для того, чтобы ежедневно загружать ими десятки авиалайнеров.

Неудивительно, что указанная статистика вызывает серьезную озабоченность общественности. Однако тот факт, что медики открыто публикуют крайне невыгодную для них информацию, играет позитивную роль. Благодаря конструктивному обсуждению проблем врачебных ошибок, лишь за период с 2010 по 2014 гг. число летальных случаев от внутрибольничных инфекций в Соединенных Штатах снизилось на 17 процентов.

Каковы с вашей точки зрения основные причины врачебных ошибок?

Медики пребывают в состоянии постоянной борьбы с извечным врагом – болезнями. Причем противник постоянно расширяет свои территории за счет роста числа хронических и дегенеративных болезней, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, рак, деменция. К тому же, мы ежегодно сталкиваемся с эпидемиями новых и возрождающихся инфекционных заболеваний. Изобретение  лекарственных препаратов и медицинских технологий становится все более дорогостоящим и ресурсоемким процессом. Плоды медицинских знаний, которые росли у основания древа познания, уже собраны, и для того, чтобы добраться до верхних плодов сегодня требуется больших усилий и ресурсов – интеллектуальных, физических и эмоциональных.

Из-за хронической усталости, стрессов и разочарований возникает синдром эмоционального выгорания, который среди медиков встречается намного чаще, чем у представителей других профессий.  Недавно проведенное американской клиникой Мэйо исследование показало, что в Соединенных Штатах синдром эмоционального выгорания наблюдается у 50 процентов врачей, увеличиваясь ежегодно на 9 процентов. Результатом становятся медицинские ошибки: каждый пятый диагноз, поставленный пациентам, является ошибочным. Каждый пятый! И проблема здесь не только в компетентности врачей. В медицине существует множество неординарных ситуаций, болезней, клиническое течение которых не входит в обычные рамки.

Но ведь медицина во все времена отличалась высокими профессиональными требованиями: всегда считалось что в хорошем враче ремесло должно гармонично сочетаться с искусством врачевания.

В последние десятилетия характер развития многих болезней приобрел значительные изменения. Частично это связано с бесконтрольным использованием антибиотиков и развитием устойчивости к ним. С такими ситуациями весьма нелегко бороться, особенно в странах с ограниченными ресурсами и недостаточным профессиональным потенциалом медиков. Конечно, все это не может служить достаточным оправданием, и системе здравоохранения важно приложить максимум усилий для того, чтобы не допустить некомпетентности и халатности медиков при исполнении своих служебных обязанностей. Профессионализм и опыт достигаются десятилетиями интенсивной медицинской практики в конкурентной среде.

С другой стороны, немаловажной проблемой является приверженность к стереотипам. За десятилетия практики головной мозг человека нарабатывает определенные привычки, которые реализуются в определенных стереотипах клинического мышления. В обиходе это называется врачебным опытом. В физиологическом смысле опыт отражает попытку головного мозга действовать максимально эффективно и рационально, в целях рачительной траты энергии. Однако в условиях быстро развивающихся технологий многолетний опыт может включать как старые, так и вновь приобретенные стереотипы, которые не всегда в достаточной мере совместимы. Этот феномен принято называть «якорным отклонением». Имеется ввиду приверженность многих опытных врачей к стереотипному мышлению, из-за которых любые отклонения от стереотипа воспринимаются неадекватно. Отсюда и определенная часть врачебных ошибок; они являются результатом феномена «якорного отклонения».

Возникает своего рода порочный круг. Развитие профессионализма в медицине тесно ассоциировано с непрерывным образованием и освоением новых технологий. Последние в свою очередь сопряжены с определенными рисками. Взять на себя ответственность могут лишь мотивированные медики, обладающие достаточным временем и ресурсами. А с этим, как известно, дела в нашем здравоохранении обстоят далеко неблагополучно. Введение уголовного наказания за врачебные ошибки лишь усугубляет ситуацию.

Вы отметили, что важно не скрывать врачебные ошибки, а открыто их обсуждать. Как в мире принято обеспечивать транспарентность, качество и безопасность в медицине?

Считается, что одним из путей управления качеством в медицине является стандартизация рабочих процессов и оценка труда медиков на основе ключевых показателей результативности. Другим важным условием является информатизация, позволяющая систематизировать медицинский документооборот. Все это выглядит вполне разумно и многообещающе.

В реальности же многое сводится к тому, что от медиков требуют заполнения огромного количества документов, многие из которых имеют эфемерную значимость в отношении конкретного пациента.  Нередко индикаторы медицинской деятельности разрабатываются чиновниками в отрыве от реальности, без какого-либо участия клиницистов, которые становятся заложниками бюрократических требований вместо того, чтобы полноценно заниматься врачеванием.  Санитарный инспектор может предупредить пищевое отравление, но не способен создать вкусный и здоровый пищевой продукт. Также и чиновник от здравоохранения может в какой-то степени контролировать соблюдение стандартов качества и безопасности, но не само ремесло и творческий процесс врачевания, что, по сути, и является квинтэссенцией качества в медицине.

Во многих странах благие намерения по облегчению труда медиков с помощью информатизации свелись к тому, что врач с головой уходит в компьютер, уделяя недостаточное внимание осмотру и общению с пациентом. Недавно проведенное в США исследование показало, что за 10 часов интенсивной работы в отделении неотложной помощи врачи “кликают” компьютерную мышку в среднем около 4 тысяч раз. Врачи тратят уйму времени и интеллектуальных ресурсов лишь бы удовлетворить «капризы» компьютеров и формальных справок, а также отчетов для госорганов и страховых компаний. Возникает ситуация, которую можно описать как попадание в мишень, не достигая при этом цели.

Энди Славитт руководитель крупнейшей американской службы медицинского страхования Medicare заявил, что его компания прекращает практику вознаграждения докторам на основе индикаторов качества, заложенных в системе электронных записей пациентов. Как заявил Славитт «нам нужно вернуть сердца и умы врачей, поскольку они для нас потеряны».

Но ведь мир не стоит на месте, инновации активно внедряются в нашу жизнь. Почему медицина должна стать исключением?

Выдающийся французский просветитель 18 века Вольтер сказал: «Врачи это те, кто назначают лекарства, о которых они знают мало, для лечения болезней, о которых они знают меньше, для лечения людей, о которых они не знают ничего». Эти слова сохраняют актуальность и по сей день.

Любые даже самые продвинутые технологии и точные результаты могут быть правильно интерпретированы лишь только в контексте конкретного индивидуума; персоны, если хотите. А чтобы лучше понять человека необходимо воссоздать то, что называется «ритуалом» во взаимоотношениях врача и пациента. Задачей этого «ритуала» является создание доверительных отношений, благоприятных условий для лучшего понимания индивидуальных особенностей пациента, его предпочтений и потребностей.

Ритуал в медицине является древней концепцией. Основами эволюции являются функция воспроизводства и сохранение человеческой особи. В целях воспроизводства люди создают семью, и это сопровождается свадебным ритуалом. Сохранность же человеческой особи сопряжена с предупреждением болезней, которые, к сожалению, нередко становятся пожизненными спутниками пациентов. Традиционно медицина сопровождалась своеобразным ритуалом врачевания. Собственно, для демонстрации этого ритуала врач и надевает белый халат, хотя по большому счету в нем нет необходимости.

Законы медицины - это гуманистические законы. Ими руководствуются для ориентации во времени и пространстве, чтобы понять природу человека и болезней. В данном контексте сегодня пересматриваются фундаментальные подходы в вопросах подготовки врачей: в них больше видят гуманитариев, а не просто технократов. В легендарной ньюйоркской клинике Маунт Сайнай уже несколько лет преподают предметы по программе HuMed, в основе которых - гуманитарные дисциплины, знание которых является ключевым условием медицинской квалификации. Данная тенденция становится доминирующей в американской системе медицинского образования.

Многие будут удивлены тому, что самой главной инновацией в медицине всех времен и народов являются руки, глаза и уши компетентного врача. В ближайшие десятилетия мы станем свидетелями того, что эти инструменты вновь станут главенствующими и наиболее востребованными в медицине. Но это произойдет на принципиально новой основе.

В чем будет заключаться новизна?

Сегодня для диагностики и лечения около 14 тысяч известных нам болезней применяются 6 тысяч различных видов лекарств и до 4-х тысяч разновидностей хирургических и терапевтических вмешательств. Во многих случаях - это высокотехнологичные и ресурсоемкие методы, требующие не только серьезной профессиональной подготовки, но и значительных интеллектуальных усилий.

В силиконовой долине Соединенных Штатов – эпицентре мировых технологий, пришло осознание того, что практически все значимые инновации в медицине следует ожидать от сочетания современных технологий с традиционными клиническими и коммуникативными навыками врачей. Профессор Стэндфордского университета Абрахам Вергиз внедрил программу под названием Stanford-25, которая предусматривает детальное обследование пациентов по 25 основным клиническим параметрам. В сочетании с современными технологиями такой подход позволяет лучше разобраться в пациенте и принимать правильные решения по диагностике и лечению. Это тот самый ритуал, предназначением которого является формирование доверительных отношений врача с пациентом. Не зря говорят, что все новое - это хорошо забытое старое

Как говорил профессор Университета Мичигана Аведис Донабедян, “секрет качества заложен в любви и альтруизме”. В современном мире ритуал врачевания вытесняется технологиями в виде радиологической и лабораторной диагностики, малоинвазивных и роботизированных методов лечения, в которых минимизируется контакт врача с пациентом. Однако сегодня стало очевидным, что без искусства врачевания, клинического мышления, эффект от технологий является неполноценным. При этом надо учитывать, что объем знаний и навыков, которыми должен владеть врач, увеличился в разы по сравнению с тем, что было лишь полвека назад.

В чем отличие сегодняшнего врачевания от того что было в прошлом? И каковы современные тренды развития медицины?

За последние полвека мы стали свидетелями беспрецедентного развития медицинских технологий. В 1960-х годах, арсенал средств фармакопеи и медицинских вмешательств был весьма ограничен.  Возьмем к примеру сердечную недостаточность: лишь полвека назад всё что врачи могли сделать для пациента – это дать ему кислород, или в лучшем случае гликозиды, которые часто были крайне токсичными. Чтобы разгрузить кровоток и уменьшить отек, пациентам выкачивали по пол-литра, а иногда и по литру крови. В острых случаях того, что сегодня называют коронарным синдромом, пациенту давали морфий, чтобы уменьшить боль.

Сегодня, спустя лишь пятьдесят лет, в нашем арсенале имеется множество лекарств, которые эффективно снижают объем циркулирующей крови, стабилизируют сердечный ритм, усиливают сердечный выброс и подавляют болевой синдром. Широко доступными стали пейсмэйкеры (водители ритма сердца) и стенты, с помощью которых хирурги раскрывают закупоренные сосуды сердца, чтобы предупредить инфаркт. В крайнем случае можно имплантировать искусственный левый желудочек или клапан, и даже пересадить сердце. Вся стратегия лечения болезней сердца принципиально изменилась, потому что в нашем арсенале становятся доступными новые и весьма эффективные технологии.

Такова сегодняшняя медицина, которая продолжает динамично развиваться.  Не удивлюсь, если спустя несколько десятилетий следующие поколения медиков будут снисходительно относиться к используемым сегодня методам. Возможно это будет происходить так, как мы иронизируем над древнегреческой интерпретацией «миазмов» в качестве объяснения инфекционных болезней, или истерий как психиатрических расстройств, происхождение которых древние греки связывали с нарушениями матки (uterus), удалив которую (гистеректомия) якобы можно было бы вернуть разум. 

Поэтому существующие на сегодня протоколы диагностики и лечения не следует догматично рассматривать в качестве истины последней инстанции, и тем более полностью на них полагаться при построении юридических дел против врачей.  В медицине трудно разделить грань между ремеслом и наукой.

Сегодня часто говорят об ответственности пациентов за свое здоровье. Но ведь медицинские знания всегда были малодоступными и непонятными для обывателя. Как быть пациентам?

Никто так не позаботится о здоровье пациента так, как сам пациент или близкие пациента. Поэтому процесс лечения должен полагаться на партнерство между медработниками и пациентами. Интуиция опытного врача призвана содействовать правильной интерпретации клинических данных. Однако интуиция врача на то она и интуиция, что не всегда гарантирует полную объективность. Активное участие пациента в разъяснении своего недуга, а также индивидуальных особенностей является исключительно важным.

Следует признать, что мы, медики остаёмся эгоцентричными, склонными игнорировать мнение пациентов. Как можно в достаточной мере понять пациента, если врач поликлиники уделяет ему в среднем не более 5 минут своего времени? В разговоре врач уже на 15-й секунде прерывает пациента, не позволяя ему в достаточной мере высказаться о своих беспокойствах. Между тем, если спрашивать самих пациентов о возможных причинах их недугов, то в большинстве случаев они сами способны предположить в чем проблема.

Медицина должна стать экосистемной, основанной на конструктивном партнерстве врача и пациента. Сегодня, благодаря информационным технологиям, знания и осведомленность самих пациентов приобретают все большую значимость.  Нас окружает мир информационного изобилия, гаджетов и биомедицинских устройств, которые безусловно помогают пациентам в вопросах осведомленности и принятия информированных решений. Вместе с тем, доступность знаний, помимо возможностей, возлагает на пациентов серьезную ответственность за собственное здоровье.

Каково по вашему решение проблемы?

Выход мне видится в том, что медикам пора встать на твердую почву клинического мышления, орошаемую новыми технологиями. Вместе с тем обществу пора понять, что медицина не является точной наукой; она руководствуется гуманитарными законами, о которых важно знать не только врачам, но и пациентам, в том числе чиновникам и тем, кто занимается законотворчеством. Государство способно успешно мобилизовать человеческие и материальные ресурсы для предупреждения эпидемий, обеспечения санитарной и пищевой безопасности, пропаганды здорового поведения и других вопросов охраны здоровья. Однако государство редко успешно справляется с функциями, имеющими отношение к индивидуальному профессионализму и творчеству, в данном случае к врачеванию.

Исключительно важной является роль пациентов. Их необходимо вооружать доступными медицинскими знаниями и научить принимать разумные решения касательно своего здоровья, чтобы не возлагать всю ответственность на медиков. Это своего рода дорожная карта, призванная вывести пациентов на плодородную долину здоровья при помощи опытных и вдумчивых врачей. 

Убежден, что ни один здравомыслящий врач не желает нанести ущерб пациенту.  Это заложено в клятве Гиппократа, которой присягают врачи мира. Большинство из них в меру своих способностей и внутренней культуры стремятся быть грамотными, квалифицированными, заботливыми, пациент-ориентированными, востребованными и уважаемыми членами общества.

Есть замечательный диалог в книге Гарри Поттер, когда учитель спрашивает Гермиону Грейнджер: “Для чего ты учишь законы волшебства, чтобы стать волшебницей?”, на что Гермиона отвечает: “Вообще-то я учусь волшебству для того, чтобы делать добро”. Общество должно по достоинству ценить самоотверженный труд медиков; без этого наши усилия могут обернуться невосполнимыми потерями для самого общества.

Материал подготовлен Алмазом Шарманом, профессором медицины

Понравилась статья? Читайте также:

Врачи поставили диагноз Джеймсу Бонду

Врачебные ошибки

Проглатываемые микрокомпьютеры – врачи будущего?

Нью-Йоркские врачи выписывают пациентам "скидку на овощи и фрукты"

Жительнице Нидерланд врачи диагностировали «синдром оргазма ноги»