Гипотиреоз: факты, спорные вопросы и лженаука - вопросы профессору Шарману

Zdrav представляет новый проект "Вопросы профессору". В рамках проекта президент Академии профилактической медицины Алмаз Шарман поделится с нашими читателями полезными советами и расскажет о том, как предупредить развитие тех или иных заболеваний и отслеживать состояние своего здоровья.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: у меня диагностировали недостаточность щитовидной железы – гипотиреоз. Что означает этот диагноз и насколько это заболевание распространено?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: щитовидная железа, имеющая форму бабочки, которая «оседлала» нашу трахею, имеет очень большое значение для здоровья. Щитовидная железа немного похожа на ваш домашний термостат: переведите его на пару делений вверх, и у вас гипертиреоз: непереносимость тепла, высокая частота сердечных сокращений и, возможно, диарея. Несколько делений вниз, и вы страдаете от гипотиреоза: вам холодно, вы чувствуете усталость, вас мучают запоры и, возможно, даже развивается депрессия. Оба состояния связаны с длинным перечнем более серьезных последствий для здоровья.  Однако, если обсуждать оба состояния, то гипотиреоз гораздо более распространен.

Гипотиреоз является следствием того, что щитовидная железа не производит достаточного количества гормона щитовидной железы. Наш организм вырабатывает два гормона щитовидной железы: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Первичный гипотиреоз является результатом недостаточной выработки T4 щитовидной железой. (Вторичный гипотиреоз является следствием гипофизарного или гипотимического расстройства.) Подавляющее большинство случаев гипотиреоза являются первичными, при этом основной причиной первичного гипотиреоза является аутоиммунное заболевание щитовидной железы (тиреоидит Хашимото). Дефицит йода также может вызывать первичный гипотиреоз, но он редко встречается в развитых странах. Существуют и другие причины гипотиреоза, включая лекарственную терапию. Здесь мы ограничимся лишь вопросом первичного гипотиреоза, который, по-видимому, вызывает большинство разногласий в отношении лечения.

Распространенность гипотиреоза варьируется в зависимости от пола, возраста, опрошенных групп населения и используемого определения (дефиниции) гипотиреоза. Общая распространенность в большинстве развитых стран составляет около 4%. Гипотиреоз гораздо чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами, и с возрастом увеличивается риск его развития.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: диагноз гипотиреоза у меня поставили на основании лабораторных анализов. Помогите разобраться в том, что означают нормальные результаты?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: проявление гипотиреоза варьируется в зависимости от тяжести, от бессимптомности до тяжелых случаев, заканчивающихся впадением в кому и развитием функциональной недостаточностью органа. Не получающие лечение пациенты с первичным гипотиреозом могут указать в качестве симптомов увеличение веса, непереносимость холода, сухость кожи/волос, запор и выпадение волос. Хотя оценка и лечение гипотиреоза основываются на симптомах, характерных для пациента, диагноз гипотиреоза должен основываться на лабораторных тестах из-за неспецифического характера симптомов. 

Три лабораторных измерения оценивают функцию щитовидной железы и используются для диагностики гипотиреоза:

• Тиреотропный гормон (ТТГ), выделяемый гипофизом, является основным показателем скрининга в большинстве ситуаций. Согласно данным, обычно нормальный диапазон составляет 0,3-5,5 мМЕ/л, и постановка диагноза гипотиреоза вероятна, когда ТТГ превышает 10 мМЕ/л. Со снижением функции щитовидной железы повышается показатель ТТГ. (Значения будут отличаться в зависимости от того, что является «нормальным» ТТГ по мнению лаборатории.)
• T4 свободный (CT4) оценивается, когда ТТГ не является нормальным. Обычный диапазон составляет 9-19 пмоль/л, таким образом показатели будут снижены при гипотиреозе.
• T3 свободный (CT3) имеет обычный диапазон, составляющий 2,6-5,7 пмоль/л. Показатель может снизиться при гипотиреозе, но его значение для диагностики практически бесполезно.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: я сдавал анализы крови на гормоны щитовидной железы в разных лабораториях, и получил несколько различающиеся результаты. Кроме того, мне сказали, что в Европе отличаются показатели нормы. Как вы это объясните?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: лабораторный мониторинг является критическим компонентом оценки функции щитовидной железы. Он предусматривает измерения ТТГ, а также уровней Т3 и Т4. Однако проблема в том, что в ряде случаев отсутствует полная стандартизация лабораторных показателей, которые во многом зависят от качества реагентов, точности лабораторного оборудования и квалификации персонала. Важной является также интерпретация того, что подразумевается под «нормальным» диапазоном, который не всегда совпадает у разных клиник и врачей. 

От дефиниции «нормальных показателей», зависит определение того, что подразумевается под гипотиреозом. В то время как верхний предел «нормального» ТТГ обычно принимается равным примерно 5,5 мМЕ/л (частично это будет зависеть от лабораторного стандарта), снижение верхнего предела переместит миллионы людей с «нормального» уровня до уровня лиц, страдающих «субклиническим гипотиреозом». Сейчас в медицинской среде обсуждается вопрос о том, следует ли снизить верхний предел «нормального» ТТГ до 2,5 мМЕ/л. Сбивая с толку своих критиков, некоторые «специалисты» настаивают на таком пересмотре, что создало бы (на бумаге) миллионы новых пациентов (клиентов). Такая позиция подвергается критике ведущими экспертами, считающих пересмотр норм уделов шарлатанов и проходимцев. Возможно, это связано с тем, что нет четких доказательств неблагоприятных последствий для того, чтобы не рассматривать значения ТТГ в диапазоне 2,5-5 мМЕ/л. Таким образом, сужение диапазона может немного повлиять на результаты лечения пациентов. Тем не менее, это область продолжающихся споров.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: я сейчас ищу опытного эндокринолога, который назначил бы мне лечение. Тем временем, не могли бы Вы рассказать о том, как вообще лечится недостаточность щитовидной железы?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: стандартное лечение гипотиреоза основано на применении синтетического тироксина (T4), который поставляет T4 в организм. Организм преобразует T4 в T3 по мере необходимости. T4 эффективен для подавляющего большинства пациентов и является основой рекомендаций по лечению. Многим пациентам не нужно принимать какие-либо другие препараты; как только их доза определяется, они принимают одну дозу в день в течение всей жизни. T4 - пожизненная терапия. Преимущества T4 включают очень точные стандарты таблеток, стабильное поглощение и устойчивые уровни в крови, а также хорошую переносимость.

Препараты Т3 нечасто используется для лечения дисфункции щитовидной железы. При функционально активной щитовидной железе прием препарата может привести к широким колебаниям уровня CT3 в крови, что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с приемом T4. Если прием T4 сродни постепенному увеличению показаний домашнего термостата, то прием T3 похож, скорее, на разведение большого огня в камине: это может сработать быстро, но трудно поддерживать последовательный эффект. Имея менее желательное соотношение «польза/риск», T3 обычно используется только при лечении пациентов с непереносимостью T4, или при лечении тех, кому не помогает терапия с использованием только T4 и регрессия их симптомов не наблюдается.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: мне одна знакомая сказала, что некоторые клиники, занимающиеся анти-возрастной терапией применяют комбинированные лекарства Т3+Т4. В то же время, я читал, что это научно не доказано. Что вы об этом думаете?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: комбинированная терапия (T4 + T3) иногда применяется некоторыми специалистами, но ее успех не подтверждается вескими доказательствами, хотя вы можете узнать про положительные отзывы от некоторых пациентов, которые отметили улучшение от такого лечения: у них исчезла усталость и отечность лица. Ранее проведенные клинические испытания, сравнивающие терапию T4 с комбинированной терапией T4 + T3, не показали никакой пользы от комбинации по сравнению с применением одного только T4. Более того, иногда монотерапия T4 показывала лучшие результаты.

Некоторые врачи, пациенты и особенно адепты альтернативной медицины выступают за то, что высушенная щитовидная железа (измельченная свиная щитовидная железа) имеет преимущества перед T4. Это может быть частично основано на натуралистической ошибке: идея о том, что использование «естественного» источника гормона щитовидной железы лучше, чем «синтетический» препарат гормона щитовидной железы. Имеющиеся доказательства не подтверждают такой вывод. Смесь Т4 и Т3 обычно содержится в высушенных экстрактах щитовидной железы от животных. Отсутствие каких-либо рандомизированных прямых сравнительных исследований затрудняет сравнение и делает заявления о превосходстве такого экстракта недоказанными. 

Несмотря на то, что некоторые пациенты, все же предпочитают комбинированные препараты Т3+Т4 по сравнению с монотерапией Т4, непредсказуемая стабильность и потенциальная вариабельность между торговыми партиями делают комбинированные препараты менее привлекательным с точки зрения пользы для пациента, и поэтому большинство эндокринологов воздерживаются от рекомендаций по их применению. Более предпочтительными являются синтетические препараты, с помощью которых можно хоть как-то контролировать дозировку. Однако проблема в том, что действие T3 характеризуется импульсивностью и важно применение этого гормона если он имеет характер длительного действия. 

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: в связи с моим диагнозом, я решил проверить членов своей семьи насчет заболевания щитовидной железы. Доктор сказал, что у моей дочери выявился субклинический гипотиреоз. Что нам следует предпринять?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: субклинический гипотиреоз обычно определяется при «нормальном» Т4 и слегка повышенном ТТГ: то есть при наличии некоторых лабораторных признаков дисфункции щитовидной железы, но недостаточных, чтобы гарантировать точную постановку диагноза. Симптомы не всегда присутствуют и могут быть неопределенными и неспецифическими: сухая кожа, запор, депрессия, плохая память и т. д. Субклинический гипотиреоз может быть диагностирован только на основании результатов лабораторного теста. Клиническая значимость этого состояния неясна. В недавно проведенном крупномасштабном Кокрановском обзоре клинических исследований высказывалось предположение, что лечение субклинического гипотиреоза не приводит к значимым различиям в симптомах или качестве жизни и не снижает уровни сердечно-сосудистой заболеваемости. Учитывая, что перспектива соотношения «польза/риск» остается неясной, решения о применении терапии должны быть индивидуализированы и основаны на тяжести отдельных симптомов.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: как часто следует обследоваться членам моей семьи, чтобы не упустить гипотиреоз?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: польза регулярно проводимого скрининга функции щитовидной железы у взрослых вызывает сомнения. Проведение скрининга может быть более разумным в отношении пациентов с повышенным риском (пожилой возраст, семейный анамнез, лица, имеющие признаки/симптомы и т. д.). Ожидается, что скрининг увеличит вероятность назначения лечения и излишнего лечения, и, следовательно, наличие потенциальных рисков (пока не совсем понятных) долгосрочного лечения щитовидной железы. Учитывая неопределенность в отношении преимуществ лечения субклинического гипотиреоза, скрининг может не понадобиться для лиц с низким риском и без типичных симптомов. Поскольку у Вас выявился гипотиреоз, желательно, чтобы члены Вашей семьи были настороже и также периодически обследовались на уровень гормонов щитовидной железы, хотя бы раз в год.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: Вы говорили, что гормон Т3 появляется в результате превращения из гормона Т4. Достаточно ли измерять только уровень гормона T4 для контроля лечения гипотиреоза?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: клинические рекомендации настаивают на необходимости проведения регулярного мониторинга ТТГ и свободного T4, но не T3. Дело в том, что уровень гормона T3 слишком сильно варьируется и применять этот показатель для контроля лечением достаточно проблематично.  Тем не менее, если финансы позволяют, то все же не помешает, наряду с ТТГ и Т4 также измерять уровень в крови гормона Е3. 

Если говорить о крайностях, некоторые группы советуют не проводить лабораторный мониторинг и предлагают полагаться только на симптомы. Это альтернативный подход, который, возможно, вызвал постоянный интерес к высушенному экстракту щитовидной железы, которая, к сожалению, заняла прочное положение на рынке, несмотря на проблемы контроля качества и определения дозы.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: действительно, некоторые мне даже говорили, что не стоит тратить деньги на лабораторные анализы, а достаточно просто следить за своим состоянием. Насколько это оправданно?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: популярным альтернативным подходом к контролю лечения заболеваний щитовидной железы являются измерения температуры тела, которые, как считается, являются «лакмусовой бумажкой» для определения функции щитовидной железы. Хотя это звучит правдоподобно и может дать вам впечатление того, что ваш гипотиреоз «взят под контроль», нет никаких убедительных данных, которые бы доказали эту связь. Температура тела не является точным показателем функции щитовидной железы и не должна использоваться для руководства лечением.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: говорят, что существуют дорогие гормональные лекарства, а также их более дешевые заменители. Как вы к этому относитесь?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: в некоторых странах реализуется несколько торговых марок синтетического гормона Т4, и регулирующие органы могут позволить замещение бренда - то есть они считаются взаимозаменяемыми. Но даже в условиях, когда такое замещение разрешено, медицинские работники обычно стараются держать пациентов на препарате одной и той же торговой марки, чтобы свести к минимуму отдаленные риски неблагоприятных влияний из-за рецептуры. Однако глядя на научные данные, можно заметить, что, различия между брендами и дженериками в большей степени связаны с различиями во всасывании препаратов, зависящих от влияния пищевых продуктов и других обстоятельств. Тем не менее, ежедневная доза, принимаемая в одно и то же время, вероятно, одинаково важна для поддержания стабильных значений гормонов щитовидной железы в крови.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: что вы думаете насчет биологически-активных добавок для лечения гипотиреоза?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: на рынке существует несколько пищевых добавок для щитовидной железы, некоторые из которых содержат экстракт щитовидной железы животных. Недавно медики протестировали некоторые их этих добавок. Было обнаружено, что в 9 из 10 из них присутствовали гормоны животных, некоторые содержали количества, сопоставимые с отпускаемыми по рецепту препаратами. Учитывая сомнительный уровень контроля качества и возможность колебания показателей качества между партиями, добавки, отпускаемые без рецепта, являются потенциально опасным выбором для лечения.

Помимо продуктов, получаемых из щитовидной железы, существует множество питательных продуктов, ориентированных на потребителей с гипотиреозом. Некоторые из распространенных ингредиентов включают:

• продукты, являющиеся источниками йода; однако дефицит йода не является проблемой для большинства.
• пантотеновая кислота (витамин B5), ашваганда, ламинария, шизандра, женьшень (сибирский и американский), астрагал, родиола, селен, цинк, медь и десятки других ингредиентов, которые не продемонстрировали никаких значимых эффектов, или фактически были бы направлены на первопричину этого состояния.

УВАЖАЕМЫЙ ПРОФЕССОР: мне как-то сказали, что мои проблемы с щитовидной железой связаны с нарушениями надпочечников – результат «адреналиновой усталости». На самом ли деле это так?

УВАЖАЕМЫЙ ЧИТАТЕЛЬ: нет, гипотиреоз — это не адреналиновая усталость, которое является придуманным термином, не имеющим каких-либо очевидных доказательств того, что оно действительно существует. Учитывая, что «симптомы» адреналиновой усталости перекрываются симптомами гипотиреоза, скрининг на наличие гипотиреоза является подходящим элементом любого обследования при необъяснимой усталости. То же самое касается приема гидрокортизона для лечения гипотиреоза: несмотря на наличие рекомендаций в Интернете, нет никаких веских доказательств того, что это безопасно или эффективно.

Несмотря на то, что в настоящее время существует много случаев неудовлетворенности лечением щитовидной железы, которые описываются в Интернете, подавляющее большинство пациентов находят, что лекарства, основанные на синтетическом гормоне Т4, является простым и высокоэффективным ежедневным средством терапии гипотиреоза. Есть некоторые истинно спорные вопросы, касающиеся лечения гипотиреоза, но они погребены под огромными количествами псевдонаучных и шарлатанских рекомендации по лечению. Несмотря на наличие разногласий и резко противоположных мнений, медицинский консенсус относительно лечения гипотиреоза довольно строг. Он заключается в игнорировании шумихи, сосредоточении внимания на соответствующих результатах лечения и принятии поэтапного научного подхода к лечению. Более подробно по этому вопросу можно прочитать в отдельном материале: «О комбинированной терапии гипотиреоза с помощью T3+T4: мнения эндокринологов США и Великобритании».

Материал подготовлен профессором медицины Алмазом Шарманом.